Tahiti-Pacifique magazine, n° 162, oct 2004

Les raisons de la sortie de piste du Boeing 747 d'Air France à l'aéroport de Tahiti- Faa'a en 1993

Il y a onze ans, le dimanche 12 septembre 1993 à 21h05, le vol Air France 072 en provenance de Paris via Los Angeles posait ses roues à Tahiti-Faa'a puis quittait précipitamment la piste pour achever son atterrissage dans le lagon. L'enquête du Bureau Enquêtes Analyses (B.E.A., à l'époque Bureau Enquêtes Accidents) déterminera la cause de cet accident, mais son rapport ne fut publié que 9 ans plus tard, le 15 novembre 2001, sans aucune annonce médiatique. D'où l'ignorance des causes de l'accident jusqu'à ce jour par le public de Polynésie française. Nous remédions ici à cette lacune.

Circonstances du « crash »

A bord de l'appareil exploité par Air France, 256 passagers et 16 membres d'équipage. L'avion, le Boeing 747-400 immatriculé F-GITA, avait quitté Paris Roissy-Charles De Gaulle en vol commercial pour Los Angeles et Tahiti.

Lors de l'habituelle escale californienne, le personnel navigant venant de Paris quitte l'appareil qui embarque un nouvel équipage vers Papeete. L'avion repart de Los Angeles à 13h32 (heure tahitienne) et, sur la fin de la traversée sans problème du Pacifique, débute vers 20h40 sa descente sur Tahiti. Les pilotes ont effectué plusieurs fois cette approche sur Faa'a ; elle ne représente pas de complexité particulière, et aucun autre trafic n'est présent à l'arrivée. Pour l'équipage, ce vol de neuf heures, deuxième étape de la rotation Paris-Papeete, prend place après un repos de 72 heures à Los Angeles. Il se présente sans difficulté face à l'unique piste de l'aéroport de Faa'a, dans une approche VOR/DME de nuit et dans de bonnes conditions météorologiques avec quelques nuages épars et une température de 26 degrés. La piste est en vue à plus de 20 milles nautiques (38 km) et le vent est calme. L'avion est établi sur la trajectoire d'approche avec des paramètres corrects. Le train d'atterrissage est sorti à 10 milles nautiques de distance, soit 18 kilomètres et demi, et les pilotes coupent - comme il l'est recommandé dans le manuel d'utilisation des B 747 - le pilote automatique puis assurent le suivi de la descente en vérifiant la hauteur à partir de l'équipement de mesure de distance DME et du système de signalisation lumineux (PAPI).

A la hauteur de 500 pieds (150 mètres), la puissance augmente sur les quatre moteurs du Boeing et la vitesse atteinte à 150 pieds (45 mètres de hauteur) est de 180 noeuds (330 km/h). Le copilote, qui lors de cet atterrissage est le pilote en fonction sous l'autorité du commandant de bord, observe que les manettes des moteurs ont une tendance à partir vers l'avant. Il les maintient en arrière en position de ralenti, et ne parvient pas à déconnecter l'auto-manette.

Enchaînement rapide des événements

L'appareil se présente devant la piste sèche, touche terre de manière ferme à 310 km/h et commence à freiner, mais réduit seulement trois des moteurs sur quatre. Le moteur numéro n°1 (extrémité gauche) augmente automatiquement sa puissance de 107%, provoquant une embardée qui entraîne l'avion sur la droite et, quittant la piste en quelques secondes dans un fracas important, le mène directement dans le lagon, le nez au-delà du plateau de corail. Sur les 272 personnes à bord, seules quatre personnes sont légèrement blessées par cette insolite sortie de piste et devront se rendre à l'hôpital pour moins de 24 heures.

L'appareil s'est immobilisé dans l'eau à 3150 mètres du seuil de la piste. Le chef pompier de l'aéroport a pu apercevoir des flammes au niveau du train principal lors du roulage de l'avion et un membre de l'équipage en cabine a vu de la fumée sortir de la soute électronique et a senti une odeur de caoutchouc brûlé juste avant l'arrêt de l'avion. Ces feux probables ont été noyés lors de l'entrée dans le lagon océanique, évitant à un possible incendie de se développer.

Le moteur n°1 a commencé à augmenter son régime deux secondes avant que les roues du 747 ne touchent le sol. Sa poussée positive a désarmé le freinage automatique et les spoilers (auto freins) ne se sont pas déployés. Conscient de l'incident, l'équipage inverse lors du roulage uniquement la poussée des moteurs 2, 3 et 4, oubliant le n°1 (*) puis sentant une dissymétrie de poussée, annule cette action puis remet les inverseurs sur les moteurs 2 et 3 (moteurs centraux) seuls. Pendant toute la phase de décélération de l'appareil, les pilotes tentent de freiner et de contrôler la trajectoire de l'avion en ayant recours aux freins et à la manette de direction de la roue avant, mais le 747 quitte latéralement la piste et stoppe au niveau de son extrémité, la queue au niveau de la raquette, le corps et l'avant dans l'eau du lagon et le train d'atterrissage replié sur l'arrière.

L'entrée dans le lagon de l'avion entraîne l'arrêt des moteurs N°2, 3 et 4 en raison de l'ingestion d'eau, de pierres et de morceaux de corail. Par suite de la perte d'alimentation électrique, l'équipage ne parvient pas à couper le moteur numéro n°1, qui continue à fonctionner, mais au ralenti. Ce sont les sapeurs-pompiers qui réussiront à l'étouffer par projection d'eau à l'intérieur, après la fin de l'évacuation de tous les passagers qui s'est effectuée sans panique, dans une eau peu profonde.

Causes probables de l'accident

Le 747-400, F-GITA, avait été livré par Boeing à la compagnie nationale le jeudi 28 février 1991 et avait parcouru 9901 heures de vol jusqu'à l'événement du 12 septembre 1993. Propriété de la société Wingtip Finance Ltd, il était exploité en leasing par Air France et reliait régulièrement la Polynésie à Paris.

Dans un objectif de tirer de cette mésaventure des enseignements susceptibles de prévenir de futurs incidents, le Bureau Enquêtes Accidents a mené une enquête aboutissant à la publication d'un rapport sur les circonstances et les causes de cet accident.

D'après ce rapport, la sortie de piste dans le lagon est dû « à une approche non stabilisée et à la mise [automatique] en forte poussée positive du moteur n°1 à l'atterrissage, conséquences d'une particularité du système automatique de vol entraînant le passage en mode remise de gaz » à un point de la trajectoire correspondant à une hauteur particulière. Ceci a entraîné le roulage au sol trop long et à une vitesse excessive, ainsi que la déviation de la trajectoire et la sortie de piste.

De plus, poursuit le rapport, il y a eu en certains points un « non respect des procédures opérationnelles concernant les vérifications et les annonces en approche et à l'atterrissage » (cf. détails ci-après). Le B.E.A. évoque également un « manque de communication entre les pilotes » [le commandant de bord avouera par la suite un problème de surdité] bien qu'ils détenaient les brevets, licences et qualifications nécessaires pour le vol et que l'appareil était certifié et entretenu conformément à la réglementation, et que les moyens de radionavigation fonctionnaient normalement - et observe que les écarts (supérieurs aux tolérances) de plusieurs paramètres de vol « auraient dû conduire à remettre les gaz ».

Le rapport dévoile aussi que c'est essentiellement « l'absence d'information » de la part de Boeing, le constructeur de l'avion, envers les exploitants et les équipages au sujet de « la particularité du système automatique de vol » qui fut un facteur contributif à l'accident puisqu'il est à l'origine la situation d'urgence. En effet, cette caractéristique récente du système automatique de reprise du vol ne figurait pas dans les documentations du constructeur et de l'exploitant. Elle n'avait pas été enseignée aux équipages et les deux pilotes du F-GITA ne la connaissaient pas.

A la suite de cet accident et de plusieurs autres pour lesquels le Bureau Enquêtes Accidents participera à l'enquête, de nouvelles recommandations furent émises dès 1995.

Précisions détaillées du rapport d'enquête

« Deux à trois secondes avant le toucher du train principal, peut-être au moment où il positionne sa main pour passer en inversion de poussée, la manette n°1 échappe au co-pilote et, sous l'effet de l'auto-manette, part vers l'avant et commande l'augmentation de puissance du moteur. L'auto-manette se désactive automatiquement deux secondes après le toucher du train principal comme le prévoit sa définition ; le régime du moteur 1 a alors atteint 107 de N1 [régime de rotation de l'attelage basse pression du moteur (exprimé en %)], régime qu'il maintiendra jusqu'à l'arrêt de l'avion, la manette n'étant pas ramenée vers le ralenti pendant le roulage. Et, de plus, comme ce moteur se trouve dans une position supérieure au ralenti lorsque l'avion touche le sol, les spoilers, pourtant armés, ne se déploient pas et le système de freinage automatique, lui aussi armé, se désactive. En effet, la logique [informatique] du système interprète cette position supérieure au ralenti comme une intention de remettre les gaz ».

« Le "Flight Crew Training Manual" du B 747 recommande à l'équipage de déconnecter le pilote automatique et l'auto-manette et donc de piloter en manuel avant le passage de la hauteur de décision en finale. Au point "End of Descent" le système automatique de vol est passé en configuration de remise de gaz, conformément à sa définition ».

« Commandée par l'auto-manette, la poussée a commencé à augmenter ». L'écoute et la transcription de l'enregistreur des conversations dans le cockpit a permis de découvrir que « le pilote non en fonction [qui était le commandant de bord] a annoncé cette nouvelle indication. L'auto-manette a continué à essayer d'amener les manettes vers l'avant, elle ne s'est pas déconnectée et n'a pas été déconnectée par l'équipage. Immédiatement après l'annonce "200 pieds" radiosonde, le pilote en fonction [le copilote] a observé "OK débranche" sans précision supplémentaire. L'autre pilote n'a pas réagi. Deux secondes avant le toucher des roues, la manette n°1 est partie vers l'avant et le régime du moteur extérieur gauche a augmenté. Le pilote non en fonction n'a pas annoncé le non-passage en inversion de poussée du moteur 1, la désactivation de l'auto brake et la non-sortie des spoilers. De ce fait, l'auto brake s'est désactivé au toucher des roues et les spoilers ne sont pas sortis. Le pilote en fonction a passé les trois autres manettes en position poussée inversée ».

Déroulement de l'évacuation

Pendant l'atterrissage, les hôtesses et stewards comprennent que l'avion fait une sortie de piste et, à l'arrêt, ils pressentent qu'une évacuation devra être effectuée. Bien qu'ils en aient la sensation, ils ne peuvent être certains d'être dans l'eau, en raison de la nuit. Cet équipage étant basé à Tahiti, l'ensemble des personnels naviguants commerciaux et techniques connaissent parfaitement le terrain de Faa'a.

A l'arrêt, l'éclairage normal s'est éteint et l'éclairage de secours a pris le relais immédiatement. Les 14 membres de l'équipage-cabine ont perdu le contact entre eux et avec le poste de pilotage (au pont supérieur), suite à la coupure des interphones et des haut-parleurs. La chef de cabine principale (au pont inférieure) arrive à joindre les pilotes par l'intermédiaire d'un membre de l'équipage qui fait plusieurs allers-retours entre la cabine et le cockpit. Plusieurs déplacements sont également nécessaires entre les stewards et hôtesses pour se relayer les informations et consignes et pour la coordination de leurs actions. La chef de cabine du pont supérieur parcourt la cabine du pont principal avec un mégaphone pour rassurer les passagers, leur demander de rester calmes et assis à leurs places.

Quelques minutes après l'arrêt de l'appareil le commandant de bord rejoint la chef de cabine principale à la porte 2 gauche, ouverte après désarmement du toboggan, afin de savoir si l'avion se trouve au-dessus de la terre ou de l'eau et quelles sont les conditions extérieures en vue de l'évacuation. Ces deux personnes ordonnent finalement l'évacuation - traitée indépendamment à chaque porte et sans réelle coordination - après avoir fait enfiler les gilets de sauvetage aux passagers et avoir vérifié les conditions extérieures et possibilités de sortie au pied de chaque toboggan.

Les premiers passagers sont sortis environ dix minutes après l'arrêt de l'avion, et cette évacuation sans panique s'est faite par quatre portes de secours dont les toboggans arrivaient dans l'eau, en considérant la position de l'avion (porte arrière très haute), le peu de profondeur de l'eau et la présence, après un bref examen rapide de la situation, d'une vedette de sauvetage des pompiers au niveau de la porte n°2 droite, recueillant une cinquantaine de passagers. Les passagers descendus des autres toboggans dans une eau jusqu'à la taille, parcourent ensuite en chaîne la distance jusqu'à la berge.

Certaines portes, essayées par des membres de l'équipage, n'ont pas été utilisées pour l'évacuation car considérées comme dangereuses en raison de la très forte pente qu'avait le toboggan, de l'arrivée en eau plus profonde ou sur des cailloux, ou des consignes Air France concernant les portes 3 à ne pas utiliser en cas d'amerrissage ou d'atterrissage trains effacés, en raison d'une interférence avec les toboggans des portes n°4.

Après l'évacuation des passagers, les membres de l'équipage qui se trouvaient déjà à l'extérieur de l'avion y sont remontés et tous l'ont fouillé pour vérifier que plus aucun passager ne se trouvait encore à bord.

L'évacuation en elle-même s'est faite en cinq minutes.

Conséquences de l'accident à Faa'a

Un quart d'heure avant l'arrivée de l'avion, comme d'accoutumée lors de l'arrivée d'un gros porteur, les pompiers de l'aéroport s'étaient mis en place. Témoins du long et très rapide atterrissage du 747, ils ont envisagé la sortie de piste et ont démarré sans attendre le déclenchement de l'alerte. Leurs quatre véhicules sont arrivés auprès de l'avion dès l'arrêt de celui-ci, et ils se sont déployés sur le bord du lagon pour combattre un feu éventuel. Ces pompiers ont été rejoints par ceux de Punaauia et Papeete.

Après le passage de l'avion devant la tour de contrôle de l'aéroport, le contrôleur en service ne l'a plus aperçu, puisque tous les feux de l'appareil se sont éteints avec la perte de la génération électrique. Ne réussissant pas à avoir le contact radio, il a immédiatement déclenché l'alerte puis a prévenu et mis en alerte les organismes prévus par le plan de secours.

Une inspection de la première partie de la piste 22 a ensuite été effectuée pour vérifier l'absence d'éléments du 747, en vue de l'arrivée d'un ATR 71 venant de Rangiroa, au moment où les passagers étaient en train de rejoindre l'aérogare à pied le long de la piste.

Le contrôleur a demandé par radio aux personnels de l'aéroport et aux gendarmes situés sur la piste de la faire dégager pour l'atterrissage de cet avion, mais son survol et les consignes de dégagement de la piste (le type d'avion n'avait pas été précisé) ont créé un mouvement de panique chez les passagers, certains pieds nus, s'éloignant en dehors de la piste dans l'obscurité, dans la végétation et vers une zone marécageuse.

L'aéroport de Papeete a été fermé au trafic international pendant environ quatorze heures puis ré-ouvert avec des limitations opérationnelles jusqu'au déplacement du 747.

Que sont devenus les pilotes et l'appareil ?

Le commandant de bord du vol, ancien directeur des opérations de la compagnie UTA jusqu'à la fusion de celle-ci avec Air France et âgé de 59 ans au moment des faits, a bénéficié d'une retraite « anticipée ». Le co-pilote avait 46 ans et a continué sur Air France. Il était ancien commandant de bord dans la compagnie Aéromaritime (filiale d'UTA) et avait été incorporé comme co-pilote Air France lors de sa fusion avec UTA. Ces deux pilotes avaient déjà volé ensemble et effectué des approches sur l'aéroport tahitien de Tahiti-Faa'a.

Le Boeing 747 F-GITA a rencontré plusieurs dommages, l'avant de l'appareil et les moteurs n°2 et n°3 (internes) ayant heurté des obstacles et baigné dans l'eau de mer pendant une semaine. Le moteur n°4 (externe) a également ingéré de nombreux cailloux et coraux.

Ce 747 a été en partie démonté afin de le retirer du lagon. Il a subi à Tahiti une très importante réparation avec toute la partie inférieure avant du fuselage (qui avait atterri dans le lagon de Faa'a) remplacée à cause d'une corrosion incontrôlable. Le personnel de Boeing a reconstruit entièrement un dessous de fuselage qui a été ensuite rattaché sous l'avion.

L'opération, qui a nécessité l'utilisation d'un gros porteur Antonov 124 (le plus gros avion du monde) pour transporter les pièces de rechanges à Tahiti, a pris trois mois et a coûté 42 millions de dollars US. Le Boeing 747 F-GITA a finalement repris son service commercial de transport de passagers au sein de la flotte d'Air France. Depuis l'appareil vole à nouveau régulièrement vers Los Angeles et Papeete, et sur d'autres vols long-courriers vers Pékin, Miami, Mexico, Bangkok, Montréal, Tokyo, Johannesburg ou Hongkong. Il a, par contre, reçu et gardé parmi les membres d'équipage de la compagnie le surnom affectif de « GITANIC ».

Les toboggans du F-GITA qui ont servi lors de cette évacuation à Tahiti ont été rassemblés en métropole dans un centre d'entraînement réservé aux équipages où ils servent à leurs entraînements d'évacuation et de mises à l'épreuve en cas d'accident ou d'incendie à bord.

Xavier MAILLARD

Sources techniques : « Rapport f-ta930913, relatif à l'accident survenu le 13 septembre 1993 sur l'aéroport de Tahiti Faa'a au Boeing 747-428 B immatriculé F-GITA exploité par Air France » du Bureau Enquêtes-Accidents, publié le 15 novembre 2001.

* Ndlr : dans un article publié en novembre 1993, nous avancions la théorie selon laquelle le co-pilote, plus habitué aux DC-10 jusqu'alors utilisés sur cette ligne et qui n'a que trois moteurs, aurait oublié de mettre en "reverse" le moteur n°1 du Boeing.

Transcription des conversations des pilotes avant l'accident

07h 03mn.39s GMT

(21H 03mn 39s heure de Tahiti): Mille pieds

07.03.49: On a trois jaunes et un rouge

07.03.53 : Tahitiens dormez en paix

07.03.55 : Hein ?

07.03.56 : Tahitiens dormez en paix on passe au-dessus d'eux là

07.03.58 : Ok

07.04.02 :On vient de passer la hauteur de décision

(Régime moteur diminue)

07.04.06 : Ok en vue

07.04.10 : J'te mets les phares

(Bruit de sélecteur)

07.04.14 : On est un peu haut (Régime moteur augmente)

07.04.16 : Cinq cents pieds

07.04.17 : Ok j'passe... j'passe à vue hein

07.04.23 Quatre cents pieds

07.04.25 : On est au-dessus du plan

07.04.26 : Ouais

07.04.28 Attention la vitesse tu vas trop vite là

07.04.30 : On va beaucoup trop vite hé

- Trois cents pieds (Réduction régime moteurs)

07.04.33 : Cent quatre vingt noeuds

- J'ai pas (*)

07.04.34 : Qu'est-ce qui se passe Bruit de sélecteur)

07.04.35 : Ah ouais parce que

07.04.37 : Deux cents pieds

29.21 : Ok débranche (Bruit de sélecteur)

07.04.41 : Cent pieds

07.04.43 : Cinquante pieds

07.04.46 : Trente pieds

(Bruit de sélecteur)

07.04.47 : Vingt pieds

(Bruit de sélecteur)

07.04.49 : Doucement doucement doucement doucement doucement

07.04.50 : Voilà

(Toucher des roues. Augmentation régimes moteurs)

07.04.51 : Aie aie aie !

07.04.57 : Qu'est-ce qu'il se passe là ?

07.04.59 : Passe en reverse (Censuré)

- J'sais pas, ouais, ouais

07.05.01 : Toutes les reverse attends

07.05.04 : Y'a une reverse

(Régime moteur augmente)

07.05.05 : Tire la reverse une

07.05.07 : Remets les reverses

(Régime moteur diminue)

07.05.08 : Remets les reverses

07.05.10 : Remets les reverses

07.05.11 : Voilà y'a une reverse qui n'est pas passée

(Régime moteur augmente )

07.05.14 : (Censuré) qu'est-ce que

- Attention, attention attention, attention

07.05.15

( Régime moteur diminue )

07.05.18 : Aie aie aie !

07.05.21 : (Censuré) mais qu'est-ce qui se passe (Censuré)

(Augmentation du bruit ambiant ; similaire à une sortie de piste)

07.05.27 : (Censuré) !

- Aie aie aie !

07.05.30 : (censuré) !

07.05.33 : Fin d'enregistrement