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Dialyse : d’où viennent les 600 millions de Fcfp de Réserves de l’APURAD ?


Mardi 10 Octobre 2017 - écrit par Gilbert Wane


COURRIER DES LECTEURS



Le tribunal administratif a annulé en avril 2017 tous les arrêtés d’autorisation de centres de dialyse pour l’inapplication de la Carte Sanitaire. Le nouveau Schéma d’Organisation Sanitaire 2016-2021 (Délibération n°2016-12 APF du 16 février 2016), a posé comme un de ses principes fondateurs "la priorité du renforcement de l'équité territoriale" (en l’espèce, traiter les dialysés en se rapprochant le plus possible de leur domicile) tout en imposant une procédure d’appel à projets dans son axe 3.1. La nouvelle procédure en cours (voir l’arrêté n° 377 PR du 24/5/2017) a donc ouvert à la concurrence le secteur de la dialyse sans cependant préciser les zones géographiques sous-dotées à combler. Elle fixe les besoins en nombre de postes de dialyse tout en pré-réservant curieusement des "postes actuels" de générateurs à un candidat existant non nommé. Attendons donc le résultat final de cet appel à projet…

Un bref rappel : sanction ou annulation, toujours est-il que tous les établissements existants de l’APURAD ont été jugés illégaux par le Tribunal administratif, non pas à cause de nos recours puisque nous n’avions même pas imaginé que l’APURAD fonctionnait sans autorisation en bonne et due forme. Ce fût sur l’initiative propre du juge administratif qui avait décelé cette irrégularité juridique durant le contentieux. Ce sursis demandé par l’APURAD et accordé par le tribunal est parfaitement fondé puisque la pérennité de la continuité des soins s’imposait comme principe absolu à respecter. D’ailleurs, lors de la séance du 28/4/2017 au Tribunal administratif de Papeete, notre avocat ne s’y était pas opposé. Donc dire que l’on "souhaitait l’annulation pure et simple des arrêtés faisant fi des malades" ne prêche que l’auteur auto-convaincu. Bien évidemment que mettre l’intérêt du patient au centre de nos préoccupations, doit être la priorité de tous. C’est la fameuse "tarte à la crème" classique mise en avant à chaque fois que l’on veut se démarquer de ses détracteurs : à soi le bon rôle de l’intérêt unique du patient et aux autres la cupidité irrespectueuse de la santé des patients. À ce sujet, si cela peut calmer l’ardeur de l’APURAD à agiter cet épouvantail, nous renchérissons pour qu’elle ait autant de sursis que possible (plusieurs années s’il le faut) en attendant l’ouverture à la concurrence.

Autre précision, l’annulation de tous les arrêtés d’autorisation pour l’inapplication de la Carte Sanitaire est le résultat du recours d’un autre concurrent, POLYDIAL (la Clinique Cardella).

L’APURAD, représentée par le médecin fonctionnaire Chef de service de la néphrologie-hémodialyse au CHPF, nous a taxés d’amnésiques pour le rejet de nos demandes d’autorisation concernant nos UDM. Une telle brimade venant d’un médecin qui traite quelqu’un d’amnésique, ne respecte pas la déontologie de la profession. On devrait s’y méprendre car il "voit la paille dans l’œil du voisin mais ne voit pas la poutre dans le sien".

Oui "il fallait apporter la preuve de la présence d’un néphrologue" pour nos dossiers UDM. À ce sujet, voici l’extrait de l'article 19 de l'arrêté n° 194 CM du 4 février 2009 qui s’applique : "… pour qu’un médecin néphrologue, sans être habituellement présent au cours de la séance, puisse intervenir en cours de séance, dans des délais compatibles avec l’impératif de sécurité, sur appel d’un infirmier ou d’une infirmière. …". À ce texte, les autorités sanitaires ont rajouté en dernière minute une autre couche pour une UDM : "… satisfaire aux conditions techniques de fonctionnement, plus particulièrement en termes de compétences médicales en mesure d'intervenir sur place dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité pour exercer selon la modalité « hémodialyse en unité de dialyse médicalisée »."

Donc, avec nos néphrologues basés à proximité de nos UDM sur Tahiti et respectant les contraintes ci-dessus, nos dossiers ont été effectivement rejetés. En revanche, pour l’UDM de l’APURAD qui est opérationnelle depuis des années sur Raiatea, le dossier a été curieusement autorisé (voir l’arrêté n° 4766 MSR du 8/6/2015). Pourtant, il est de notoriété publique que ses néphrologues sont basés sur Papeete (information confirmée par un dialysé sur place) pour faire :
• de la télémédecine (télédialyse) :
- tous les mardis pour les patients traités en UAD ;
- tous les mercredis pour les patients traités en UDM ;
• des consultations en présentiel qu'une seule fois par mois.

Bien que l’autorisation de cette UDM sur Raiatea fasse partie de tous les actes annulés pour l’inapplication de la Carte Sanitaire, l’APURAD continue depuis longtemps à opérer cet établissement en une UDM sans la présence permanente d’un néphrologue sur Raiatea, alors que le juge administratif vient de l’imposer dans son interprétation restrictive de l'article 19 de l'arrêté n° 194 CM du 4 février 2009. Ce nouveau jugement tire donc une "balle perdue" dans le pied de l’UDM à Raiatea ! Oui, la télédialyse est un formidable outil de travail qui malheureusement n’a pas été prévu par les textes (voir également l’article "Une télémédecine en mal de reconnaissance" dans TPM n° 360 du 28/7/2017, page 36 et les recommandations de la HAS 2010 sur la télémédecine en UDM). Mais encore faut-il que la même règle soit appliquée à tout le monde. Dans notre offre, nous avions aussi proposé, avec notre partenaire, la télédialyse en UAD utilisant la technologie O3b pour apporter de la bande passante aux îles non-reliées à HONOTUA (voir télédialyse B Braun Avitum déployée au Centre d’hémodialyse de Manosque).

L’APURAD nous rabâche qu’elle est une association loi 1901 à but non lucratif alors que nous, nous cherchons par notre société à proposer des services dans ce secteur de la santé avec un but lucratif. Tout d’abord, s’il a été décidé d’ouvrir à la concurrence le secteur de la dialyse, c’est que peut-être il y avait eu une volonté politique du gouvernement Fritch de casser le monopole de fait de l’APURAD. Selon le "Registre des patients en dialyse" juin 2015 de la Fédération des Établissements Hospitaliers & Aide à la Personne (FEHAP) Privés Non Lucratif (PNL), le secteur Privé-Lucratif (PL) grâce à son dynamisme a continué de progresser en part de marché de 2004 à 2013 : 50,7 % pour le PL contre 30,3 % pour le PNL. Donc si pour la Polynésie, le secteur Privé-Lucratif (PL) avec des leaders mondiaux de la dialyse peut traiter les dialysés polynésiens aussi bien, tout en économisant des milliards à la CPS, pourquoi pas ?

Ce genre de mépris, à l’égard du secteur lucratif, ressort souvent du secteur protégé pourvoyeur d’emplois à vie. Si tous ceux qui sont à la recherche d’un emploi devaient privilégier l’Administration, alors autant mieux prendre pour modèle l’économie cubaine. Il ne faut donc pas s’étonner qu’avec cette mentalité "d’horreur économique", nos dépenses publiques ont avoisiné plus de 70 % de notre PIB selon notre article dans TPM n° 250 de mars 2012 (soit pour 2014, 3e au monde devant Cuba, voir le tableau "Governement spending" de Wikipédia accédé le 20/9/2017).
L’APURAD s’enfonce dans l’argutie lorsqu’elle loue à tout-va son but non lucratif. En effet, que l’on soit "à but lucratif" ou "à but non lucratif", cela ne coûte pas plus cher aux cotisants de la CPS. Les tarifs-CPS pour les différents types de traitement de dialyse (voir l’arrêté n°2071 CM du 24/12/2014 qui a pu être modifié depuis) s’appliquent unilatéralement à tous les producteurs de soins, quelle que soit leur forme sociale.

D'une manière générale dans ce débat de société où la forme sociale à "but non lucratif" est comparée à celle à "but lucratif", il est utile de rappeler que "la main invisible d’Adam Smith" (ou la recherche de l’intérêt privé) est le moteur principal du dynamisme économique d’un pays (voir Fernand Braudel, La dynamique du capitalisme, 1985). Heureusement que les leaders mondiaux de la dialyse (tel Gambro-Baxter, fabricant retenu par l’APURAD) sont attirés par "l’appât du gain" pour que nous puissions bénéficier de leur matériel médical en constante amélioration. Le but lucratif qui "dope" ces leaders mondiaux augmente donc indirectement les chances de survie des dialysés, grâce au dynamisme du capitalisme. N’en déplaise donc aux détracteurs du but lucratif, pouvoir sauver plus de dialysés grâce aux fabricants capitalistes qui se concurrencent pour nous fournir du matériel toujours plus performant est réconfortant : voir l’exemple du procédé de l’hémodiafiltration (HDF) maintenant utilisé de plus en plus en métropole (31 % des dialysés ; source REIN 2015 pages 204 & 373) que nous proposons en vain pour ici. Avec un "Hazard Ratio (HR) = 0.77", pour une mortalité normale toutes causes confondues de 100 avec l’hémodialyse conventionnelle, la mortalité est réduite à 77 avec l’HDF ; soit 23 % en moins pour la période de 2008-2011 retenue par REIN 2011. La baisse est plus importante (34 % avec un HR = 0.66) pour les mortalités d’origine cardiovasculaire . Plusieurs références scientifiques ont été données à la Direction de la santé dans notre lettre du 22-5-2017.

Basé sur notre estimation, l'APURAD afficherait 600 millions de Fcfp de Réserves (CAPITAUX PROPRES) pour 2016. À préciser pour les non-initiés en comptabilité que selon Wikipédia accédé le 24-9-2017 : "… les Réserves sont des montants situés au passif du bilan d'une entreprise correspondant au cumul des bénéfices des exercices antérieurs (résultats nets de la période, soit bénéfices nets moins pertes nettes) qui n'ont été :
• ni redistribués aux propriétaires de l'entreprise (dividendes, rachats d'actions)
• ni intégrés dans son capital
"

Vu qu’elle n’a pas de Capital Social et que la distribution de ses bénéfices aux sociétaires lui est interdite par la loi 1901, l’APURAD qui se targue sempiternellement de son but non lucratif et de sa transparence, devrait expliquer aux cotisants de la CPS si ses 600 millions proviennent effectivement de ses bénéfices accumulés annuellement en Réserves.

À cet égard, l’APURAD grâce à son monopole de fait générait déjà 1,354 milliard/an de chiffre d’affaires en 2015 (source Note de synthèse du 6 octobre 2017 page 6/7) avec une marge bénéficiaire estimée entre 10 % à 13 % des recettes. Selon le Communiqué de la CPS du 18-04-2013 publié sur son site web, l’APURAD avait déjà accumulé en 2013, 512 millions de Fcfp de Réserves (pour ne pas dire Bénéfices). Voici un extrait qui en dit long : "… Jusqu'en 2012, cette association de loi 1901, à but non lucratif, a constitué, de manière cumulée, sur les budgets de fonctionnement mis à sa disposition, 512 millions de francs de réserves utilisées pour l'équipement des centres et le renouvellement du matériel technique mais aussi pour le centre de dialyse à Raiatea. C'est ainsi que les locaux de l'hôpital de Raiatea, mis à disposition gratuitement par la Direction de la santé, ont été aménagés en 2012 par l'APURAD pour un investissement avoisinant les 165 millions de Fcfp, donc financé par les régimes de protection sociale…"

Donc pouvoir accumuler 600 millions de bénéfices jusqu’en 2016 exonérés d’impôts, ne nous choque pas vraiment puisque l’APURAD sous sa forme sociale à but non lucratif est parfaitement dans ses droits pour réaliser des bénéfices "mis sous le boisseau" en Réserves (Capitaux Propres). Mais de là, à se démarquer vertueusement du but lucratif, est le "décalage indécent" de trop dans ce débat. De plus, cette optimisation fiscale est malvenue car l’APURAD devrait plutôt avoir une conscience de civisme fiscal, pour reprendre le fameux slogan de la Direction des Impôts et des Contributions Publiques (DICP) et contribuer au redressement des finances publiques, comme le feront tous ses futurs concurrents. À titre d’information, basé sur le calcul de l'Impôt Société (IS), en supposant une valeur C = [(Actif net + Charges sociales) / Résultat avant IS] comprise dans l'inégalité suivante 0 < C < 1 ; voir l'article LP-115-1 de notre Code des Impôts, c'est 210 millions de Fcfp (35 % x 600 millions de Fcfp de bénéfices non-distribués) qui auraient échappés légalement à la fiscalité locale puisque l’APURAD est exonérée d’impôts.

Au vice-président Teva Rohfritsch qui parle de libéraliser notre économie (voir TPM n° 361 du 11/8/2017), nous l’interpellons pour voir "comment on peut simplifier, clarifier la fiscalité pour la mettre au service de la compétitivité des entreprises ou du moins qu’elle ne la pénalise pas". Aucun texte n’exonère fiscalement l’association en fonction de sa seule forme juridique. "Par application du principe de neutralité de l’impôt, l’association doit supporter une fiscalité identique à celle des structures commerciales avec lesquelles elle se trouve en concurrence". Donc la DICP avec son pouvoir régalien devrait "requalifier" l’activité de l’APURAD en une activité imposable. L’exonération d’impôts est devenue une forme de concurrence déloyale face aux autres entités commerciales qui payeront des impôts.

Comme indiqué en début, l’appel à projet fixé par le nouveau Schéma d’Organisation Sanitaire dans son axe 3.1 a ouvert à la concurrence le secteur de la dialyse. On peut donc en déduire que la dialyse est devenue une activité concurrentielle, tout au moins durant la procédure d’appel à projet en cours pour la sélection des dossiers de demande d’autorisation. Ce qui imposerait les mêmes règles de jeu que celles du secteur marchand. Selon le site web de la DICP accédé le 31/8/2017 et publié le 22/8/2017, une association est exonérée d’impôts commerciaux si, "… en cas de concurrence, son activité est exercée dans des conditions différentes de celles du secteur marchand". Or, selon le faisceau d’indices de la règle "des 4 P" applicable en France, l’APURAD ne justifie plus d’une utilité sociale suffisante dans le nouveau contexte de l’ouverture à la concurrence :
1 - Le "Produit" proposé par l’APURAD (le traitement des dialysés) est identique à tous les candidats.
2 - Le "Public" visé par l’APURAD (les personnes en IRCT) est identique à tous les candidats. En revanche, l’APURAD qui vient de fêter ses 20 ans de monopole de fait se verrait réserver d’emblée les zones géographiques de chalandises (voir les "postes actuels" dans la nouvelle carte sanitaire de l’arrêté °377 PR du 24/5/2017), avec la part résiduelle des dialysés à traiter, à attribuer aux nouveaux opérateurs potentiels.
3 - Le "Prix" pratiqué par l’APURAD (le tarif-CPS) est identique à tous les candidats.
4 - Les opérations de communication réalisées "Publicité" : à tous les candidats, pas de publicité autorisée dans le secteur médical.
Certes, selon le site web de la DICP "… L’affectation des excédents : Les excédents réalisés, voire temporairement accumulés, doivent être destinés à faire face à des besoins ultérieurs ou à des projets directement liés à l’objet non lucratif de l’organisme". Ce caractère n’est pas exclusif à l’APURAD ; il s’applique également aux entreprises à but lucratif, pour moderniser leur UDM.

Donc, les conditions d’exercice de l’activité de l’APURAD ne sont pas différentes de celles d’entreprises commerciales qu’elle concurrence. Bien au contraire, vu sa "préséance", elle bénéficie de mesures qui s’apparentent à des "avantages acquis" tels :
• la mise à disposition d’infrastructures publiques à des conditions avantageuses (voir les locaux de l’hôpital de Raiatea et de la Rotonde au CHPF) ;
• la reconduction systématique d’un minimum de quota d’activité (19 postes en UDM lui serait automatiquement attribués selon la nouvelle Carte sanitaire voir l’arrêté n° 377 PR du 24/5/2017) lui permettant ainsi de passer le seuil de viabilité, comparé au niveau d’activité plus bas imposé aux nouveaux candidats.

Selon le rapport de la Chambre Territoriale des Comptes (CTC séance du 23 mai 2014 Page 13/58) concernant la gestion du CHPF, on pouvait lire ceci : "La durée moyenne de séjour (DMS) dans l’établissement est de 5,05 jours et, les séances de dialyse représentent la moitié des séjours (25 239 séances en 2012), soit une augmentation de 18,7 % par rapport à 2010". Afin d’appréhender une progression pour 2014, nous avons arrondi à 26 000 séances facturées théoriquement à 220 000f (voir tarifs du CHPF Arrêté n°642 CM du 17-04-2014) pour donner un coût de 5,7 milliards de Fcfp aux cotisants de la CPS.

Donc ce qui importe, c’est de réduire le nombre "anormalement élevé" des 26 000 séances au CHPF facturées
théoriquement 220 000 Fcfp/séance aux cotisants de la CPS, pour les traiter dans un établissement moins coûteux notamment dans une Unité de Dialyse Médicalisée (UDM) qui facturera 39 395 Fcfp/séance ; soit 5,6 fois moins cher pour les cotisants de la CPS. Certes il y a des patients dont l’état grave nécessite un coûteux traitement en centre au CHPF ; mais beaucoup peuvent être traités en UDM selon la Note de synthèse du 6 octobre 2015. Qu’un patient soit dialysé, en Centre au CHPF, ou en UDM, ou en UAD ou à domicile (excepté la Dialyse Péritonéale), la séance de dialyse est strictement la même. On utilise exactement le même type de matériel (un générateur) alimenté des mêmes types de produits consommables pour l’épuration extra-rénale du sang humain.

À ce jour, la synergie du duopole CHPF-APURAD aurait généré 600 millions de Capitaux propres pour l’APURAD et des milliards chaque année en Dotation Globale de Fonctionnement (DGF) pour les 26 000 séances réalisées au CHPF. Le ministre Howell dans le TPM n° 337 du 2 septembre 2016, page 7, a répondu à demi-mot sur le véritable coût de ces séances :
• 1 063 séances facturées à 224 millions de Fcfp ; soit 201 724 Fcfp/séance !
• Le reste des 23 580 séances étant couvert par la DGF. Comme l'éminent économiste Thomas Sowell le rappelle souvent dans un "One-stage thinking" débat économique "And then what ?". Oui et après… sur maintenant les 21,2 milliards de Fcfp de DGF 2017 du CHPF, combien de milliards ont été réellement alloués de manière arbitraire pour valoriser ces 23 580 séances restantes ?

Ce manque de transparence pour une meilleure concurrence que nous dénonçons depuis 2015 est confirmé dans la conclusion du fameux rapport annuel REIN 2015 (un pavé de 383 pages disponible sur Internet) "noté A par le Comité d’évaluation des Registres pour la période 2015-2019", pour lequel le CHPF et l’APURAD contribuent depuis 2011 (voir aux pages 20 & 25). Il est mentionné à sa page 373 que "Les chiffres de la Polynésie française ne sont pas exploitables car il existe une sous-déclaration des cas du centre lourd (CHPF)". Cette déclaration en dessous de sa vraie valeur est alarmante pour les cotisants de la CPS lorsqu’on sait qu’il y a au moins un différentiel de coût de traitement de 5,6 entre le CHPF et l’APURAD.

En conclusion, dans le cas où ces 600 millions de Réserves (Capitaux Propres) proviennent effectivement d’une accumulation des bénéfices réalisés, alors l’APURAD devrait les restituer à la CPS si elle veut être prise au pied de la lettre de son but non lucratif. Ce geste aura au moins le mérite de contribuer au renflouement des caisses de la PSG et à un véritable désintéressement au grand bénéfice des cotisants de la CPS.

Moralité : même le "but non lucratif" peut faire des bénéfices. Maintenant, est-ce que 600 millions de Fcfp de bénéfices est un niveau normal pour une association loi 1901 ?

Après tout, peu importe et vivement l’ouverture à la concurrence pour corriger cela. D’autres offres concurrentes, comme celles des cliniques privées (Paofai et Cardella), ont aussi des atouts du secteur lucratif à faire valoir.

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De l’audace, toujours de l’audace, encore de l’audace

Ces mots prononcés par Danton devant l’assemblée législative de 1792 pour inciter le peuple français à se mobiliser contre l’envahisseur sont restés célèbres, au point d’être souvent repris par les orateurs quand ils veulent réveiller les consciences. Le haut-commissaire, René Bidal, dans son discours du 14 juillet dernier, ne manqua pas de les prononcer, non sans en avoir cité l’auteur. Le message du représentant de l’État ne souffrait d’aucune ambiguïté alors que le Pays se doit de prendre des décisions importantes à une période ou l’attentisme, la gestion des affaires courantes, reste la meilleure option politique, de peur d’une bévue qui serait rédhibitoire à quelques mois des élections territoriales. L’audace, les Polynésiens l’attendent pour qu’enfin le redressement économique amorcé se traduise par des embauches. L’économie se porte mieux, les entreprises aussi, mais le peuple est encore trop souvent confronté à la misère. Le développement passera par le tourisme et le secteur primaire. Alors que la pêche tenait le haut de l’actualité avec le débat sur la nécessité de créer une flottille de pêche aux Marquises pour doubler le tonnage de prises, voilà que l’agriculture se sent agressée par un grand distributeur local qui annonce de manière maladroite le lancement de sa propre production pour certains légumes. Et notre ministre concerné Tearii Alpha s’étonne de cette annonce lors du journal télévisé ! Trois hectares de serres à Taravao, dont 700 m2 pour l’élevage de poissons et personne n’était au courant ? Depuis des années, les gouvernements nous rabâchent les oreilles avec des annonces lénifiantes sur la priorité des actions qui doivent être menées en faveur des agriculteurs. Pour quel résultat ? Aujourd’hui, c’est une initiative privée qui montre la voie. Il serait peut-être bien que le gouvernement
s’en inspire et éduque un encore trop grand nombre d’agriculteurs qui usent et abusent de pesticides, qui profitent de la foire agricole et de l’amour des Polynésiens pour les produits du fenua pour les vendre à des prix exorbitants.
De l’audace, on en attend de notre président Édouard Fritch, parti à New York contrecarrer les revendications indépendantistes de Temaru et consorts pour un festival d’entretiens à l’ONU, qui ne sera jamais aussi coloré que celui proposé par Ono’u ces jours-ci à Papeete. Il l’a promis, il va bientôt faire son annonce sur la réforme de la Protection sociale généralisée et notamment celle des retraites. L’audace aura-t-elle les limites de la force d’opposition que prévoient plusieurs syndicats si certaines lignes sont franchies ?

Bonne lecture et merci de votre fidélité.

Luc Ollivier